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■介護保険利用契約書
有料老人ホーム グリーン東京 予防介護特定施設入居者生活介護利用契約書
特定施設入居者生活介護利用契約書
（前文）
入居者と株式会社ボンセジュール・バリエ（以下「グリーン東京」といいます。）は、介護保険法その他の法令（以下「介護保険法令等」といいます。）に定める予防介護特定施設入居者生活介護、特定施設入居者生活介護の利用にあたり、下記のとおり契約（以下「この契約」といいます。）を結びます。
・介護保険の実施に伴い、公的福祉制度は「措置」から「契約」へ移行いたしました。したがいまして、介護保険のご利用にあたっては、契約や同意が必要となります。
・この契約のほかに、入居時に結んだ入居契約書、ならびに入居前に説明された重要事項説明書も併せてご覧ください。
第一章 総則
（契約の目的）
第１条
グリーン東京は、入居者に対し、ホームにおいて、介護保険法令等を遵守し、この契約の定めるところにしたがい、入居者が有する能力に応じ、自立した日常生活を営むことを支援することを目的として、予防介護特定施設入居者生活介護、指定特定施設入居者生活介護のサービスを提供します。
入居者は、その対価を支払うものとします。
２
この契約に基づき提供されるサービスの内容は、この契約書の第３条および第４条に定めるものとし、具体的には、別紙「予防介護特定施設入居者生活介護、特定施設入居者生活介護サービス一覧表」および「特定施設サービス計画」（以下「ケアプラン」といいます。）に定めるとおりとします。
（契約期間と更新）
第２条
この契約の有効期間は、市区町村が定める要介護認定において入居者が、「要支援」「要介護」と認定されている期間です。
（契約時現在の要介護認定期間は、平成 年 月 日 〜 平成 年 月 日とされています。）
２
上記の要介護認定有効期間が市区町村によって更新された場合には、この契約も自動的に更新されます。
（「介護保険対象サービス」の内容）
第３条
この契約において、「介護保険対象サービス」とは、介護保険関係法令等や要介護度に基づいて、介護保険の対象となるサービスとして、グリーン東京が入居者に対して提供する入浴、排泄、食事等の介護その他の日常生活上の世話、機能訓練をいいます。
（保険給付対象外サービス）
第４条
この契約において、「保険給付対象外サービス」とは、以下の場合のサービスをいいます。
（１）グリーン東京の職員数が、厚生省令第３７号（平成１１年３月３１日）の第１７５条に定める人員基準を超えていることによる人員配置が手厚い場合のサービス
なお、第１７５条には、看護職員および介護職員の合計数は、常勤換算方法で、要介護者である利用者の数が３またはその端数を増すごとに１及び要支援者である利用者の数が１０またはその端数を増すごとに１以上であること、と規定されております。
（２）個人的な選択による介護サービス
（３）介護保険の適用対象外とされるおむつ代、移送サービスなどのサービス
上記（１）（２）（３）の保険が適用されず、全額が自己負担となる金額の目安について、グリーン東京は事前に、この契約第６条で定めるところの「要介護認定等に伴う確認書」でお示しいたします。
（介護の場所）
第５条
グリーン東京は、入居者に対しこの契約に基づくサービスを、ホームにおける入居者の一般居室、一時介護室、介護居室において提供します。
２
グリーン東京は、入居者に対しより適切な介護のため必要と判断する場合に、入居者または身元引受人の同意を得て、この契約に基づくサービスの提供の場所をホーム内において変更することがあります。
３
グリーン東京は、第２項による介護居室への変更の場合、居室の面積（ベランダを除く）が１坪（3.3平米)以上減少する場合は、減少分に応じて、その時点で計算した入居金返還金の一部を入居者に返還します。なお、夫婦・兄弟姉妹などの２人入居の場合を除いて、介護が必要になったための居室の変更にあたりましては、グリーン東京は３０平米以上の個室を提供いたします。
第二章 介護サービスの内容確認とその手続き
（要介護認定に伴う確認）
第６条
市区町村によってなされる要介護認定などの結果が入居者に通知された場合に、グリーン東京は、介護保険を利用してサービスを行う前提として、介護保険法令等の定めるところにしたがい、次の各号に定める事項を含めた「要介護認定等に伴う確認書」を入居者との間で結びます。
一
要介護認定などの内容およびその認定日、有効期間
二
市区町村の認定審査会の意見
三
市区町村により確定されたその他の重要な事項
２
前項の確認書を結ぶ際には、グリーン東京は、介護保険法令等の定めるところにしたがい、入居者に対して、次の各号に定める事項について説明するとともに、確認書記載事項について入居者の意思を確認し、入居者本人（又は入居者の意思を確認できないときは身元引受人）の同意をいただきます。
一
この契約の第３条に定める「介護保険対象サービス」の費用の支払い方法として、法定代理受領サービスを選択することに同意するか、または償還払いを希望するかの文書にての確認
二
この契約第４条に定める「保険対象外サービス」の費用を支払うことへの同意
三
この契約に基づく「保険対象外サービス」の利用に関して、入居者が負担する利用料金や支払方法などが変更された場合の同意
（ケアプランの作成・変更）
第７条
グリーン東京は、介護保険法令等の定めるところにしたがい、入居者の「ケアプラン」を作成します｡
「ケアプラン」とは、グリーン東京での日々の介護サービス計画書です。
２
グリーン東京は、「ケアプラン」の作成、変更などについて、入居者に対して説明し、協議し、入居者（または入居者の意思を確認できないときは身元引受人）の同意を得たうえで決定します。その内容は、入居者（または入居者の意思を確認できないときは身元引受人）に対して書面を交付して確認するものとします。
３
グリーン東京は、個々の入居者の事情にあわせて、それぞれのケアプランを作成し、また日々の介護サービスをおこなうために、入居者本人の状態や家族の希望などの情報を用いますが、このことにつき介護保険法令等の定めるところにしたがい、入居者の同意を必要とします。
４
グリーン東京は、入居者に対して交付する要介護認定等に伴う確認の書面（この契約第６条）および前項の書面には、計画作成担当者名を明記します。
第三章 グリーン東京の義務
（グリーン東京の守秘義務ならびに身体拘束の禁止）
第８条
グリーン東京は、介護保険法令等の定めるところにしたがい、正当な理由なしに、この契約に基づくサービスを提供するうえで知り得た入居者またはその家族等に関する事項を第三者にもらしません。この守秘義務は、この契約が終了した後も継続します。
２
グリーン東京では、入居者などの生命または身体を保護するために、緊急やむを得ない場合を除き、従来に引き続き、身体拘束をいたしません。
第四章 サービスの料金の支払い
（サービス利用料金）
第９条
入居者は、グリーン東京に対して、介護保険法令等およびこの契約に基づいて提供されたサービスの利用料として、グリーン東京が定める額の利用料を、「要介護認定等に伴う確認書」（この契約第６条）および「ケアプラン」（この契約第７条）に基づき支払うものとします。
２
グリーン東京は、入居者に対して、提供されたサービスの内容に基づき、入居者が支払うべき利用料金の内訳やサービスの区分などを記載した請求書を送付します。
（利用料金の変更）
第10条
介護保険対象サービスの費用として支払う利用料金、その他介護保険法令等の変更があった場合、グリーン東京は入居者への説明をおこない当該利用料金等を変更することができます。
２
保険対象外サービスの費用として支払う利用料金については、グリーン東京は、消費者物価指数の変動が前年比１％以上であった場合に、変動率に併せて改訂をおこないます。
（証明書の交付）
第11条
グリーン東京は、この契約に基づくサービス利用料金の支払いを受けたときは、入居者の求めに応じてサービス提供証明書を交付します。
（損害賠償）
第12条
グリーン東京は、この契約に基づくサービスを提供するにあたって、万が一事故が発生し入居者の生命・身体・財産に損害が発生した場合は不可抗力による場合を除き速やかに入居者に対して損害を賠償します。ただし、入居者に重大な過失がある場合は賠償額を減ずることができます。
第五章 契約の終了
（契約の終了事由）
第13条
この契約は、次の各号の一つに該当するときは、終了します。
一
要介護認定等により入居者が「自立」と認定された場合
二
グリーン東京の入居契約が終了した場合
三
グリーン東京が介護保険法令等に基づく予防介護特定施設入居者生活介護、特定施設入居者生活介護の指定を取り消された場合、またはグリーン東京が指定を辞退した場合
四
入居者がホームの予防介護特定施設入居者生活介護、特定施設入居者生活介護に代えて、他の事業者が提供する介護サービスの利用を選択した場合
五
第14条から第15条に基づきこの契約が解約または解除された場合
（グリーン東京からの契約解除）
第14条
グリーン東京は、入居者の行動が他の入居者の生命に危害を及ぼす恐れがあり、かつ通常の介護方法ではこれを防止することができず、この契約を将来にわたって継続することが社会通念上著しく困難であると考えられる場合に、この契約を解除することがあります。
２
前項の場合、グリーン東京は次の手続きを行います。
一
一定の観察期間をおくこと。
二
医師の意見を聴くこと。
三
契約解除の通告について３か月の予告期間をおくこと。
四
前号の通告に先立ち、入居者本人の意思を確認するとともに、入居契約で定める身元引受人等の意見を聴くこと。
３
グリーン東京は、この契約に基づくサービス利用料金の支払いにつき入居者がしばしば遅延したり、その支払いがない場合などによって、この契約におけるグリーン東京と入居者の信頼関係を著しく害するものであると判断した場合には、３か月の予告期間をおいて、この契約を解除することがあります。この場合、前項第４号の規定を準用します。
４
前項において、入居者が介護保険法令等に定める法定代理受領サービスを選択している場合には、グリーン東京がこの契約の解除に先立ち行う予告期間は６か月とします。
（入居者からの中途解約）
第15条
入居者は、この契約の有効期間中、いつでも、理由のいかんを問わず自由に、この契約を解約することができます。この場合、入居者（または入居者の意思を確認できないときは身元引受人）は、契約終了を希望する日の７日前までにグリーン東京に書面により通知するものとします。
（契約終了時の精算）
第16条
この契約が終了した場合において、入居者が、既に受けたサービスに対しては、その利用料金を、契約終了日から１か月以内に精算するものとします。その際、１か月に満たない期間のサービスについての利用料金の支払い額は利用日数に基づいて計算した金額とします。
第六章 苦情処理
（苦情処理）
第17条
グリーン東京は、この契約に基づくサービスに関する入居者からの苦情に対して、苦情を受け付ける窓口を設置します。
２
入居者は、行政機関または国民健康保険団体連合会等の介護保険法令 等に基づく苦情申立機関、ならびに紛争解決機関、および有料老人ホー
ム業界団体である社団法人全国有料老人ホーム協会に苦情を申し立てる ことができます。
３
グリーン東京は、前２項による苦情申立がなされた場合、これに対して迅速かつ適切に対応するものとし、入居者に対して、これを理由とした差別的な待遇をおこないません。
第七章 その他
（協議事項）
第18条
この契約に定めのない事項およびこの契約の条項の解釈に疑義がある場合は、介護保険法令等の定めるところを尊重し、グリーン東京と入居者が協議のうえ、誠意をもって解決するものとします。
（合意管轄）
第19条
この契約に起因する紛争に関して訴訟の必要が生じたときは、東京地方裁判所をもって専属的な第一審管轄裁判所とすることを、入居者およびグリーン東京は予め合意します。
以上
■用語の説明
（介護保険の専門用語や制度の仕組みについての説明）
■グリーン東京介護費用「介護サービス一覧表」（抜粋）
（介護保険の対象でない方が、このサービスを利用する場合、この表の金額となります。）
（介護保険対象外サービスも、この表の金額となります。）
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