料金
会社概要経営理念
 
  ■重要事項説明書
作成日 平成20年5月7日

1.事業主体概要

事業主体の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先

事業主体の名称 法人等の種類 営利法人
名称 株式会社 ボンセジュール・バリエ
ふりがな かぶしきがいしゃ ぼんせじゅーるばりえ
事業主体の主たる事務所の
所在地
東京都港区西麻布4−12−24 興和西麻布ビル2F
事業主体の連絡先 電話番号 03-6892-0082
FAX番号 03-6892-0085
ホームページアドレス http://www.z-comm.co.jp/

事業主体の代表者の氏名及び職名

氏名 瀬川 隆史
職名 代表取締役社長

事業主体の設立年月日

平成9年1月31日

事業主体が行っている主な事業等

有料老人ホームに関する業務

事業主体が東京都内で実施する他の介護サービス

介護サービスの種類 箇所数 事業所の名称 所在地
<居宅サービス>
訪問介護 あり   2 ハッピー国立 国立市富士見台3-5-8
訪問入浴介護   なし      
訪問看護   なし      
訪問
リハビリテーション
  なし      
居宅療養管理指導   なし      
通所介護   なし      
通所リハビリテーション   なし      
短期入所生活介護   なし      
短期入所療養介護   なし      
特定施設入居者
生活介護
あり   10 ボンセジュール三鷹 三鷹市下連雀3-43-23
福祉用具貸与   なし      
特定福祉用具販売   なし      
 
<地域密着型サービス>
夜間対応型
訪問介護
  なし      
認知症対応型
通所介護
  なし      
小規模多機能型
居宅介護
  なし      
認知症対応型
共同生活介護
  なし      
地域密着型
特定施設入居者
生活介護
  なし      
地域密着型
介護老人福祉施設
入所者生活介護
  なし      
 
居宅介護支援 あり   2 ハッピー国立 国立市富士見台3-5-8
 
<居宅介護予防サービス>
介護予防訪問介護 あり   2 ハッピー国立 国立市富士見台3-5-8
介護予防訪問入浴介護   なし      
介護予防訪問看護   なし      
介護予防訪問
リハビリテーション
  なし      
介護予防居宅療養
管理指導
  なし      
介護予防通所介護   なし      
介護予防通所
リハビリテーション
  なし      
介護予防短期入所
生活介護
  なし      
介護予防短期入所
療養介護
  なし      
介護予防特定施設
入居者生活介護
あり   10 ボンセジュール三鷹 三鷹市下連雀3-43-23
介護予防福祉
用具貸与
  なし      
介護予防特定福祉
用具販売
  なし      
 
<地域密着型介護予防サービス>
介護予防認知症
対応型通所介護
  なし      
介護予防小規模
多機能型居宅介護
  なし      
介護予防認知症
対応型
共同生活介護
  なし      
 
介護予防支援   なし      
 
<介護保険施設>
介護老人福祉施設   なし      
介護老人保健施設   なし      
介護療養型
医療施設
  なし      

2.施設概要

施設の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先

施設の名称 名称 有料老人ホーム グリーン東京
ふりがな ゆうりょうろうじんほーむ
ぐりーんとうきょう
施設の所在地 〒205-0002 東京都羽村市栄町2−6−4
施設の連絡先 電話番号 042−555−8111
FAX番号 042−555−8112
ホームページ
アドレス
http://www.green-tokyo.com

施設の開設年月日

昭和58年7月1日

施設の管理者の氏名及び職名

氏名 相馬 誠
職名 支配人

施設までの主な利用交通手段

JR青梅線羽村駅より2km、小作駅より1.6km 送迎バスまたはタクシー利用

施設の類型及び表示事項

介護付有料老人ホーム(一般型特定施設入居者生活介護)

介護保険事業所番号

東京都1375300231号

特定施設入居者生活介護の事業の開始年月日又は開始予定年月日、指定又は許可を受けた年月日(指定又は許可の更新を受けた場合にはその年月日)

事業の開始(予定)年月日 平成12年4月1日
指定の年月日 平成12年4月1日
指定の更新年月日 平成20年3月1日

3.従業者に関する事項

職種別の従業者の人数及びその勤務形態

(1)有料老人ホームの人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤
換算人数
備考
専 従 非専従 専 従 非専従
施設長 1 0 0 0 1 1.0人  
生活相談員 1 2 0 0 3 2.4人 計画作成
担当者兼務
看護職員 6 0 0 0 6 6.0人  
介護職員 26 0 33 0 59 47.6人  
機能訓練指導員 0 0 1 0 1 0.05人  
計画作成担当者 0 2 0 0 2 1.4人 生活相談員 兼務(2名)
栄養士 0 0 1 0 1 0.6人  
調理員 4 0 15 0 19 9.9人  
事務員 3 0 1 0 4 3.5人  
その他従業者 3 0 10 0 13 9.9人  

(2)1週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 : 40時間
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専 従 非専従 専 従 非専従
社会福祉士 0 0 0 0
介護福祉士 16 0 9 0
介護職員基礎研修 0 0 0 0
訪問介護員1級 0 0 1 0
訪問介護員2級 7 0 14 0
訪問介護員3級 0 0 0 0
介護支援専門員 2 0 1 0

従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専 従 非専従 専 従 非専従
理学療法士 0 0 0 0
作業療法士 0 0 1 0
言語聴覚士 0 0 0 0
看護師及び准看護師 0 0 0 0
柔道整復士 0 0 0 0
あん摩マッサージ指圧師 0 0 0 0

(3)夜勤を行う看護職員及び介護職員の人数
最少時の人数(夜間 19:30〜6:00) 3
平均時の人数 介護職3名 看護職0名

(4)特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤
換算人数
備考
専 従 非専従 専 従 非専従
生活相談員 1 2 0 0 3 2.4 計画作成
担当者兼務
看護職員 6 0 0 0 6 6.0  
介護職員 26 0 33 0 59 47.6  
機能訓練指導員 0 0 0 1 1 0.05  
計画作成担当者 0 2 0 0 2 1.4 生活相談員
兼務(2名)
その他従業者 11 0 28 0 39 35.8  

(5)1週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 : 40時間
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専 従 非専従 専 従 非専従
社会福祉士 0 0 0 0
介護福祉士 16 0 2 0
介護職員基礎研修 0 0 9 0
訪問介護員1級 0 0 1 0
訪問介護員2級 7 0 14 0
訪問介護員3級 0 0 0 0
介護支援専門員 2 0 1 0

従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専 従 非専従 専 従 非専従
理学療法士 0 0 0 0
作業療法士 0 0 1 0
言語聴覚士 0 0 0 0
看護師及び准看護師 0 0 0 0
柔道整復士 0 0 0 0
あん摩マッサージ指圧師 0 0 0 0

(6)管理者の他の職務との兼務の有無 : なし
従業者である介護職員が有している資格
管理者が有している当該業務に係る資格等 なし   資格等の名称

特定施設入居者生活介護の利用者に対する
看護職員及び介護職員の
常勤換算方法による人数の割合
2対1

従業者の当該介護サービスに係る業務に従事した経験年数等

  看護職員 介護職員 生活相談員
常 勤 非常勤 常 勤 非常勤 常 勤 非常勤
前年度1年間の採用者数 0 0 2 4 0 0
前年度1年間の退職者数 0 0 0 7 0 0










1年未満の者の人数 0 0 0 3 0 0
1年以上
3年未満の者の人数
0 0 1 9 1 0
3年以上
5年未満の者の人数
0 0 1 7 0 0
5年以上
10年未満の者の人数
0 0 10 8 1 0
10年以上の者の人数 6 0 13 5 1 0

  機能訓練指導員 計画作成担当者
常 勤 非常勤 常 勤 非常勤
前年度1年間の採用者数 0 0 0 0
前年度1年間の退職者数 0 0 0 0










1年未満の者の人数 0 0 0 0
1年以上
3年未満の者の人数
0 2 1 0
3年以上
5年未満の者の人数
0 0 0 0
5年以上
10年未満の者の人数
0 0 1 0
10年以上の者の人数 0 0 1 0

従業者の健康診断の実施状況 あり

4.サービスの内容

施設の運営に関する方針

1.その方の全てを受容し、尊厳をお護りします。
1.その方のできない事だけを支援し、自立性を高めていただきます。
1.お一人お一人のリズムにあった個別のケアを行います。
生活スケジュールの押し付けはいたしません。

介護サービスの内容、利用定員等

個別機能訓練の実施(介護報酬の加算)の有無   :   なし
夜間看護体制加算(介護報酬の加算)の有無   :   なし
人員配置が手厚い介護サービスの実施の有無   :   なし
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況   :   別紙

協力医療機関 有無  :  あり
名 称 いずみクリニック
(診療科目:内科、呼吸器科、整形外科、リハビリ科)
所在地 羽村市栄町2−6−29
(協力の内容) 1.当ホームの入居者の診断、入院、治療等、必要な措置を行う。
2.当ホームの入居者の健康診断を必要に応じて行う。
3.当ホームの顧問医、看護師と連絡をとり健康面での生活援助を行なう。

(医療費その他の費用は入居者の自己負担です。)
<要介護時における居室の住み替えに関する事項>
要介護時に介護を行う場所
・介護居室

入居後に居室を住み替える場合
一時介護室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容)
体調を崩されたり、退院後など、現居室での生活が困難となった場合に、ご利用いただけます。

追加的費用の有無  :  あり
居室利用権の取扱い
(その内容)
現居室の利用権はそのまま継続

入居一時金償却の調整の有無   :   なし
従前の居室からの面積の増減の有無   :   あり

従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無   :   なし
浴室の変更の有無   :   あり
洗面所の変更の有無   :   なし
台所の変更の有無   :   なし
その他の変更の有無   :  
(その内容)

他の専用居室(介護居室)へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容)
常時介護の状態となられ、従来の居室での生活が困難となられた場合で、本人または身元引受人の同意書を頂いた場合は、移室の手続きを行います。

居室利用権の取扱い
(その内容)
旧居室の利用権をそのままが介護居室へ移動。

入居一時金償却の調整の有無   :   あり
従前の居室からの面積の増減の有無   :   あり

従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無   :   なし
浴室の変更の有無   :   あり
洗面所の変更の有無   :   なし
台所の有無   :   なし
その他の変更の有無   :   なし
(その内容)
一般の居室のうち1割は、介護居室の面積33m²より広い。

その他  :  なし

<施設の入居に関する要件>
自立している者を対象   :   あり
要支援の者を対象   :   あり
要介護の者を対象   :   あり

入居者の条件 原則として満75歳以上の方で、身の回りのことがある程度できる方、要介護もご入居いただけます。2人入居の場合は、法律上の夫婦、兄弟、姉妹です。
身元引受人等の条件、義務等 親族や弁護士など身元引受人を1人定めていただきます。身元引受人は、入居者の権利を擁護するとともに、利用料等の支払いについて入居者と連帯して責任を負うこととなります。また入居契約が解除された時には、入居者をお引受いただくこととなります。
契約の解除 入居100日以内の場合入居金全額返還
体験入居 2泊3日 1泊4,725円  食事1食 525円
医療を必要とする場合の処遇 ホームの協力医療機関または入居者が選択する周辺医療機関において治療を受けていただきます。費用については、医療保険制度で支給される以外の費用は入居者の負担となります。
安否確認の方法 1日3度の食事ごとに入居者の安否を確認。必要に応じて24時間体制の定期巡回をいたします。夜間には介護職員3名と警備員1名が勤務します。
その他

入居者の状況

入居者の人数
  要介護1 要介護2 要介護3 要介護4 要介護5 合計
65歳未満 0 0 0 0 0 0
65歳以上75歳未満 1 1 0 0 1 2
75歳以上85歳未満 8 2 3 7 3 23
85歳以上 8 8 9 10 4 39
  自立 要支援1 要支援2 合計
65歳未満 0 0 0 0
65歳以上75歳未満 0 0 1 1
75歳以上85歳未満 19 5 3 27
85歳以上 15 8 9 32

入居者の平均年齢 82.0歳

入居者の男女別人数 男性 29 女性 96

入居率(一時的に不在となっている者を含む。) 83.0%

前年度退居した者の人数と理由
  要介護1 要介護2 要介護3 要介護4 要介護5 合計
自宅等 0 1 0 0 0 1
社会福祉施設 0 0 0 0 0 0
医療機関 0 0 0 0 0 0
死亡者 5 0 1 0 4 10
その他 0 0 0 0 0 0
  自立 要支援1 要支援2 経過的要介護 合計
自宅等 1 0 0 0 1
社会福祉施設 0 0 0 0 0
医療機関 0 0 0 0 0
死亡者 0 1 0 0 1
その他 0 0 0 0 0

入居者の入居期間
入居期間 6ヶ月未満 6ヶ月以上
1年未満
一年以上
5年未満
5年以上
10年未満
10年以上
15年未満
15年以上
入居者数 3 4 41 47 14 16

入居定員 155名

運営懇談会の実施状況 毎月一回実施

施設、設備等の状況

建物の構造
建築基準法第2条第9号の2に規定する耐火建築物   :   あり
建築基準法第2条第9号の3に規定する準耐火建築物   :   なし

居室の状況
区分 室数 人数 1の居室の床面積
専用居室個室(自立以外)   なし
専用居室相部屋(自立以外) あり   143 27.7〜45.3m2
専用居室個室(自立)   なし
専用居室相部屋(自立)   なし
一時介護室 あり   2 4 33.5m2・38.4m2

共用便所の設置数 8 うち車椅子等の対応が可能な数 8

個室の便所の設置数 143 個室における便所の設置割合 100
うち車椅子等の対応が可能な数 143

浴室の設備状況
浴室の数 個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
2 2 3  
その他、
浴室の設備に関する事項
大浴室には各2つの浴槽あり

食堂の設備状況
健常者用、本館1階、要介護者用、介護センター2階
入居者等が調理を行う設備状況  :  あり

その他、共用施設の設備状況  :  あり
(その内容)
健康相談室、生活相談室、応接室、ロビー、クラブ室、洗濯室、ゲストルーム、デイケアルーム、図書室、理・美容室、和室、霊安室

バリアフリーの対応状況  :  −
(その内容)

緊急通報装置の設置状況   :   各居室内にあり
外線電話回線の設置状況   :   各居室内にあり
テレビ回線の設置状況   :   各居室内にあり

施設の敷地に関する事項
敷地の面積  :  7.929m²
事業所を運営する法人が所有  :  あり
抵当権の設定  :  あり
貸借(借地)  :  なし
所有者
契約期間
契約の自動更新

施設の建物に関する事項
建物の延床面積  :  11.687m²
階数  :  7階
事業所を運営する法人が所有  :  なし
抵当権の設定  :  なし
貸借(借地)  :  あり
所有者
契約期間
契約の自動更新

利用者からの苦情に対応する窓口等の状況

事業主体や施設に設置している利用者からの苦情に対応する窓口
窓口の名称 (1)有料老人ホーム グリーン東京 苦情受付担当
(2)株式会社ボンセジュール・バリエ
(3)東京都国民健康保険団体連合会
(4)社団法人全国有料老人ホーム協会
(5)東京都福祉保険局高齢社会対策部施設支援課
電話番号 (1)042-555-8111
(2)03-6892-0082
(3)03-6238-0011
(4)03-3272-3781
(5)03-5321-1111
対応している時間 平日 (4)のみ9:30〜17:00
土曜 (1)のみ9:00〜17:00
日曜・祝日 (1)のみ9:00〜17:00
定休日等 (1)なし (2)〜(5)は土曜・日曜・祝日

上記以外の利用者からの苦情に対応する主な窓口等
窓口の名称 国民生活センターなど
電話番号 03−3235−1155
対応している時間 平日 9:00〜17:00
土曜
日曜・祝日
定休日等

サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応

損害賠償責任保険の加入状況  :  あり
(その内容) 医師賠償責任保険   事業活動包括保険

その他、介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応に関すること  :  あり
(その内容) 事業活動包括保険

サービスの提供内容に関する特色等
(その内容)
ケアプランは、本人や家族の希望を踏まえてパソコンソフトは使わずに、医師、看護師、生活相談員の合議で作成している。

利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等

利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況  :  あり
実施した年月日  :  19.10.18
当該結果の開示状況  :  あり

東京都福祉サービス第三者評価の実施状況  :  なし

その他機関による第三者評価の実施状況  :  なし


5.利用料金

年齢により一時金の料金が異なる場合  :  あり

一時金に関する費用

(1)居室に要する一時金
(専用居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの)
  :   あり
名称 入居一時金
1人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯額
2400万円 3700万円
2人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯額
3900万円 5200万円

一時金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 なし
上記以外 (その内容)
契約日より償却開始
初期償却率(%) 0%
償却年月数 60ヶ月〜168ヶ月
解約時返還金の算定方法  :  入居一時金×(返還月数−入居月数)/返還月数
保全措置の実施状況  :  あり(入居者基金制度)
一時金の算定根拠  :  −

(2)利用者の選定による介護サービス利用料
(人員配置が手厚い場合の介護サービス)
  :   なし

(3)利用者の個別的な選択による介護サービス利用料   :   なし

(4)その他に要する一時金  :  なし

介護保険給付以外のサービスに要する費用

月額の場合の利用料の額
管理費   あり 71,692円
(「あり」の場合、その使途)
共用施設などの維持管理費、調理、事務費生活サービスなどに係る人件費ほか。

食費   あり 42,480円
(「あり」の場合、その使途)
一日3食30日の場合の食費(消費税込)

光熱水費   あり 水道料777円+電気料実費

利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
人員配置が手厚い場合の介護サービス  :  なし

家賃相当額   あり B方式のみ 120,000円
その他に必要な月額利用料  :  なし
(「あり」の場合、その内容及び利用料)

その他、一時金及び利用料以外に必要な利用料  :  なし

添付書類:「介護サービス等の一覧表
説明年月日  平成         年         月         日
説明者署名


※契約を前提として説明を行った場合は、説明を受けた者の署名を求める。

 

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