■有料老人ホーム・グリーン東京のケアプラン
（有料老人ホームの介護の質の高さは、ケアプランによって左右されます。
【質問】
なぜ、ケアプランが本質的に重要なのでしょうか。
【答え】
医療に善し悪しがあるように、介護にも、善し悪しがあります。
とりわけ、日本の介護の歴史は「措置」と呼ばれ、市民への一方的な行政サービスでありましたから、一言でいえば、お役所仕事であり、現実に劣悪なレベルのものが多いのです。
介護保険が成立したことにともない、措置から契約へと移行しました。その結果、利用者（入居者）と事業者（有料老人ホーム）が対等になり、利用者は事業者を自由に選択できるようになりました。事業者は、市場で生き残っていくためには、提供する介護サービスの質を高めることを要求されるのです。
介護サービスの質とは、一つには、個々の入居者ごとにホームが作成するケアプランの質を指します。
介護保険法においても、ケアプランは不可欠なものです。介護保険を利用して介護サービスを受けるには、二つの関門があります。一つは、市区町村から要介護認定を受けて、「要支援1、2」「要介護１〜５」という判定を受けて、介護が必要であることを認めてもらうことです。
もう一つは、「要支援1、2」「要介護１〜５」という判定を受けた後に、介護サービス計画（ケアプラン）の作成が必要です。ケアプランが作成された後に、はじめて入居者は介護サービスを保険で受けられるという仕組みに、介護保険はなっているのです。
以上の二つを大局的に理解すると、要介護認定の作業とは、保険者である市区町村が保険財政を健全に運営するためのものです。一方、ケアプランとは、介護サービスを受けて日々生活する利用者のためのものでなくてはなりません。こうした基本的な理解を欠いていては、介護保険は正しく機能しないと思います。
【質問】
ケアプランとはどういうものでしょうか。
【答え】
お一人お一人の要介護の高齢者が日々の生活を安心してすごすために、医療と介護とに限ってみても、どれほど多くの社会資源が注がれているのでしょうか。
グリーン東京であれば、園長、顧問医、生活相談員、看護師、寮母、作業療法士、そして毎日のように来園してくれる市民ボランティアの方々（この羽村市では羽村市社会福祉協議会が事務局となり、市民参加の「あったかサービス」があります）です。
そして、同一敷地内にある診療所（いずみクリニック）をはじめ、ホーム周辺には多くの眼科、耳鼻咽喉科などを含めて多数の診療所があり、さらに青梅市立総合病院、高木病院、福生病院などがあります。これらの診療所や病院に、どのように参加してもらうのかが重要です。
これら様々の医療、介護サービスをどのように、お一人お一人の要介護の高齢者の特徴にあわせて、組み立てていくのか。しかも、医療保険や介護保険を使いながら、入居者の自己負担をいかに低く抑えるかが、ケアプラン（介護計画）なのです。
【質問】
有料老人ホームを選ぶとき、そのホームがどのような方式のケアプランを採用しているかは、どの程度に重要ですか。
【答え】
個々の有料老人ホームが、どの方式のケアプランを採用しているかを、消費者はチェックすることで、事業者を評価したり、格付けすることは可能ですから、有料老人ホームを選ぶときの重要なポイントとなります。
高額な入居金を払って有料老人ホームに入居する最大のメリットは、充実した介護サービスを受けながら、日々の生活を安心してすごせることです。したがって、そのホームの介護レベルが高いのか低いのかは決定的に重要です。認知症となってもホーム内で介護してくれるのか、寮母は何人いるのか、介護が必要となったときに住む部屋は個室なのか多人数部屋なのかなど、チェックポイントはいくつもあります。
同時に大切なことは、その有料老人ホームがどんな方式のケアプランを採用しているかをみることで、介護レベルの高さを調べることができます。
【質問】
では、グリーン東京では、どのようにケアプランを作っているのですか。
【答え】
お一人お一人の要介護の高齢者の生活を支えている、園長、作業療法士、生活相談員、看護師、寮母の経験豊富な多くのスタッフ全員が参加して、医師（内科医と精神科医）のアドバイスを受けながら作っています。
特別養護老人ホームの職員定員と比べて、グリーン東京には寮母がはるかに多く勤務しています。寮母は、お一人お一人の要介護の高齢者が日々の生活を援助していますから、体調の変化などを最初に気づく立場にいます。また、入居者が何が困っているのか、何が足らないのかも理解しやすい立場にいます。
そして、医師、作業療法士、看護師もまた、職種ごとに、お一人お一人の要介護の高齢者を見守り相談にのっています。生活相談員が各職種の間の調整をしています。
グリーン東京の顧問医は老年医療に明るく経験が豊富ですし、寮母はお一人お一人の高齢者の生活に密着して実に細かく把握している等など、それぞれの職種が、お一人お一人の高齢者を自分の専門の視点からよく知っており、それぞれの職種の専門の知識や経験によって、皆で話し合って、個々の高齢者にとって最もよいケアプランを作っています。
経験豊富な多くの各種スタッフが検討を重ねて導き出すケアプランこそ価値があります。もちろん、まとめは、ケアマネジャーがおこないます。
こうしたケアプランの作成手法は、あくまで、多くの各種スタッフがいっしょに働き、常に情報交換をおこない、ミーティングをもてる施設でなければ、不可能です。ケアマネージャーが一人で作ってしまうケアプランではなく、多くのスタッフがケアプラン作りに参加すると、作成コストは一気に高くなります。しかし、高齢者本人のことを第一義に考えれば、これに勝るケアプランはありえません。お一人お一人の高齢者本人のためを考えれば、それに優るケアプランはありえないと確信して、こうした手間と時間のかかる方式を採用しているのです。
なぜ、このようにケアプランの作成手法に大きな違いが現実に存在するのかといえば、介護保険法においては、介護給付の前提条件はケアプランが作成されているだけでよく、その巧拙は問われないからです。極論すれば、高齢者のために全く役立たないケアプランでも、あればいいのです。
なお、ケアマネージャーの資格を有する介護職にある者に対して、高齢者の様々な身体的、精神的な医療や看護の問題まで研修させて、介護職一人でケアプランを作らせる、という発想が、とくに在宅介護において支配しているのが現状です。しかし、それはおかしいと思います。介護とは、あくまでも各種の職種が協力しておこなうものであり（チームケア）、役割分担というものがあります。また、お一人の高齢者の生活を見守る視点とは、職種によって、どうしても異なるものです。若年と異なり、高齢者の状態像はお一人お一人が大きく違いますから、一人の職員で判断できるものではありません。
多くの各種スタッフが打ち合わせを重ねて導き出すケアプランこそ最善のものなのです。
【質問】
グリーン東京では、ケアプランを作るときに、市販のパソコンソフトを利用しないのは何故ですか。
【答え】
たしかに、市販のパソコンソフトはとても便利なものです。異なる専門知識を有する各種スタッフが一同に集まって長い議論をしなくても、一人のケアマネジャーが、高齢者の状態像を、次々と変わるパソコン画面に合わせてマウスを動かしていけば、ケアプランが容易に作成されてきます。このため、極めて多数の高齢者のケアプランを短時間に作るのに適しているのです。
しかし、
（１）高齢者の場合、状態像の評価（アセスメント）は難しく、間違った情報を入力すれば、間違ったケアプランが作られてしまいます。
（２）間違ったケアプランをパソコンが打ち出しても、それを正しいケアプランだと判断してしまう懸念があります。
（３）パソコンが自動的に答えを出してくれますから、職員は、何故そういうケアプランが作られたのかを考えなくなりがちです。
（４）となると、要介護の高齢者は病弱ですから、体調に異変が起こると、その日の介護をどう変えればいいのか、という最も大切な臨機応変の能力を、職員は失ってしまいがちです。
それでは困ります。介護とは、人が人にかかわることですから、ホームに勤務する職員は大切なのです。その職員が、能力を落とすのは、入居者にとっても、ホームにとっても、多大なる損失です。したがって、グリーン東京は、ケアプランを作るときにパソコン・ソフトを利用しないのです。
【質問】
グリーン東京のケアプランはどこが優れていますか。
【答え】
介護の質を高めるのに適しています。
まず重要なのは、本人中心主義ということです。グリーン東京では、各種のスタッフは、高齢者ご自身の立場に立って仕事をしています。そのことは、当社にかかわらず、すべての介護サービス事業者の基本理念であるべきでしょう。
そして、生きがいやＱＯＬを重視し、本人の満足度が高まることを目指しています。また、リハビリを重視しています。現状に甘んじるのでなく、常にレベルアップを目指しています。
次に重要なことは、普遍性でなく、高齢者はお一人お一人異なるという個別性を重視していることです。また、迅速性、柔軟性も重要である。一度決めたら１〜３か月間は変更しないというような硬直したケアプランになってはいけません。随時、適切なサービスを提供することが事業者の使命です。臨機応変、ケースバイケースというような言葉を大切にしています。
グリーン東京は、施設ですから、毎朝、生活相談員、看護師、寮母と、園長あるいはそれに順ずる幹部がミーティングをおこなっています。お一人お一人の高齢者の状態像の変化や、前日あった医師からの注意事項を報告し、皆でその日のケアプランを修正しています。また、毎週１回、園長の司会で、医師（内科医あるいは精神科医）、生活相談員、看護師、寮母の経験豊富な多くのスタッフが集まって、一人ひとりの高齢者の状態像の変化、疾患、薬の副作用、ご本人の生きがいや満足度などを話し合い、ホームにてよりよい生活をしていただけるように、ケアプランを見直しています。
ケアプランとは何かを考えるときに、重要なことは、お一人お一人の高齢者の変化に対して、いかに対応していくかにあります。変化への対応力が、ケアプランの価値を左右する。当社のケアプランは、高度の対応力をもっているのです。
【質問】
ケアプランと、医療とはどのような関係にありますか。
【答え】
ケアプランにおいて、最も重要なことは、一つは、突然のようにやってくる体調の変化に対していかにケアプランを修正するかという対応力です。もう一つは、高齢者の体調の変化の背景には、多くの場合、医療的な側面が絡むことが多いという現実です。そのときは、医師に診断してもらうことです。
有料老人ホームのいいところは、医師のチェックが速いことです。
大切なことは、これはおかしい、医師に診てもらったほうがいい、という判断力が有料老人ホームにあるか否かということです。
ところで、よく考えてみると、当たり前すぎるのですが、２０歳代から６０歳代までは、医師に診てもらったほうがいい、という判断は本人自身がしているのです。その能力は、何度も風邪を引いたり病気をしているうちに、自然に身につくものです。一方、子供を医師に診せるかどうかは、親の判断です。要介護の高齢者の場合は、自宅で生活をしていれば、家族の判断です。何故、親が子について、家族が高齢者について判断ができるのでしょうか。それは、毎日毎日、何年も、いっしょに生活をしているからです。
したがって、要介護の高齢者が自宅で生活している場合、外部のケアマネージャーよりも、同居している家族のほうが素人であっても判断が的確なことが多いのです。
お一人お一人の高齢者の日々の生活のなかに、病気が隠されているのです。ですから、グリーン東京では、他のホームよりもはるかに多くの寮母が介護しています。生活を知るということが重要であり、生活相談員、看護師、寮母の経験豊富な多くのスタッフが毎朝、あるいは問題が起こったときに、医師に診せるべきかを話し合っています。
また、毎週１回、園長の司会で、医師（内科医あるいは精神科医）、生活相談員、看護師、寮母の経験豊富な多くのスタッフが集まって、お一人お一人の高齢者の生活の変化を話し合うのも、医師からみれば、生活情報を得るうえで絶好のチャンスなのです。そして、医師の判断が下されます。そこにこそ、「終（つい）のすみか」である有料老人ホーム「グリーン東京」に住んでいただく大きな意味があります。
【質問】
グリーン東京でのケアプランの考え方は、高齢者が在宅の際にも応用できるところがありますか。
【答え】
有料老人ホームである当社のケースと、在宅とが大きく異なるのは、事実でしょう。しかし、在宅での介護の司令塔はケアマネジャーではありません。このホームページをお読みいただければ、介護の司令塔は、頭がしっかりしていれば要介護者本人であり、そうでなければ同居する家族であることが、ご理解いただけたことと思います。
そして、在宅で生活する高齢者や同居の家族は、経験豊富なソーシャルワーカーや看護師をケアプラン作成の相談相手にもつとよいと思います。経験豊富な看護師とは、訪問看護の経験を指します。相談相手になってもらえれば、利用者はソーシャルワーカーや看護師の実力というものを知ることでしょう。そして、安心が得られます。
介護保険が始まって、特別養護老人ホームは「終のすみか」ではなくなってしまいました。「終のすみか」とは、今や、在宅と有料老人ホームです。在宅にかかわる介護スタッフにとっても、このホームページが参考になれば、望外の幸せです。
なお、当社のケアプランの作成においての検討項目は以下の１０項目であり、それぞれについて、分担して記入しています。最終目的が、「ＱＯＬ」です。
【生活】
（１）歩行・移動
（２）食事・栄養・水分補給
（３）排泄
（４）入浴・清拭・身だしなみ
（５）ＩＡＤＬ
（６）コミュニケーション
【医療】
（７）疾患・医療
（８）口腔・皮膚・四肢のチェック
（９）精神的問題
【ＱＯＬ】
（１０）生きがい・楽しみ
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